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Migração e o Direito Humano de Acesso à Saúde

02/10/2021 - Fonte: ESA/OABSP

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Migração e o Direito Humano de Acesso à Saúde

 

Flávia Faraco Sobrado[1]

Giuliana de Camargo Nigro[2]

 

Resumo: Estre trabalho pretende descrever e analisar, sucintamente, o contexto de emergência sanitária internacional recente, instalado desde 2020, e as suas consequências para a população migrante. Desse modo, propõe-se uma reflexão crítica das consequências da gestão em saúde, em âmbito global, e das estratégias adotadas pelos Estados para responder à crise sanitária e humanitária. A partir do levantamento de dados e da contextualização histórica, tanto da migração internacional, quanto da saúde global, o posicionamento de organizações internacionais e os múltiplos atores em torno da saúde global, procura-se construir um relato consistente dessa realidade. Conclui-se preliminarmente que eventos extraordinários de risco para a saúde pública em múltiplos Estados, devido à propagação internacional de patologias, impõem a exigência de uma resposta internacional coordenada. O acirramento das restrições à circulação de pessoas deixa evidente que o espaço para indivíduos em contexto de migração não é possível de ser garantido sem o manuseio de instrumentos jurídicos internacionais e o enfrentamento das reais causas das epidemias e emergências, diretamente vinculadas aos determinantes sociais da saúde. Para serem efetivas e inclusivas, é fundamental que as iniciativas de prevenção e combate à pandemia possam chegar a todos os grupos populacionais, incluindo a população migrante.

Palavras-chave: migração, saúde global, direitos humanos.

 

Migration and the Human Right to Access to Health

 

Abstract: This article analyses the governance of the international community, including States and Supranational Bodies, facing global health threats and dealing with humanitarian issues.  It analyses the coronavirus pandemic, the international migration phenomenon and aims to reflect  on  the right to health and the implications on the international migration rights. Our main argument is that the responses to health emergencies jeopardize migration and human rights. The strict measures regarding free movement, travel restrictions and other exceptional responses pave the way for discrimination and exclusion. Public health concerns must be weighed against the right to migrate and the standards of protection guaranteed to people in vulnerable situations. The tightening of restrictions on people’s mobility makes it evident that the space for individuals in the context of migration cannot be guaranteed without the handling of international legal instruments and facing the real causes of epidemics and emergencies, directly linked to the social determinants of health. To be effective and inclusive, it is essential that initiatives to prevent and tackle the pandemic can reach all population groups, including the migrant population.

 

Keywords: migration, global health, human rights.

Em relação à saúde, a defesa de princípios de proteção e prevenção de interesses coletivos, tem o potencial de fomentar narrativas contrárias aos direitos humanos e que resultam na adoção de medidas restritivas a direitos e à mobilidade de pessoas, por vezes discriminatórias. Tal contexto se intensifica em situações de crise e de emergência, como desastres naturais, guerras civis e pandemias.

Evidencia-se que, ao longo da história humana, o que usualmente seria considerado inaceitável, nas situações de risco e emergência, quando a sociedade se encontra sob ameaça, passa a ser visto como tolerável e encontra espaço para se propagar. A esse respeito, Hannah Arendt e Kroh ressaltam a capacidade da civilização moderna de aceitar o inaceitável diante de tais ameaças, sejam elas de magnitude real ou imaginária (ARENDT; KROH, 1964). O medo e incômodo social evoluem para hostilização e ostracismo, resultando em privações de direitos e, em última instância, em negação.

Em situações de emergências sanitárias em nível internacional, envolvendo riscos que transpassam fronteiras, essas medidas restritivas adotadas por países, separando regiões e suas populações, tornam-se ainda mais usuais. Em 2014, durante a epidemia de Ebola, que atingiu principalmente os países africanos, evidenciou-se globalmente a tomada de medidas de restrição à circulação de pessoas, contrariando a recomendação da Organização Mundial de Saúde (OMS). A reação, no Brasil, envolveu casos de discriminação e intolerância, por vezes acompanhados de outras violações de direitos, como o atentado à privacidade e ao sigilo médico, em face de migrantes negros, que nem sequer eram provenientes de países com circulação do vírus, como Haiti. (VENTURA, 2016)

Pretende-se, neste trabalho, descrever e analisar, sucintamente, o contexto de emergência sanitária internacional recente, instalado desde 2020, e as suas consequências para a população migrante. Objetiva-se, dentro das limitações da pesquisa, propor uma reflexão cri´tica das conseque^ncias da gestão em saúde, em âmbito global, e das estratégias adotadas pelos Estados para responder à crise sanitária e humanitária. Conclui-se preliminarmente que eventos extraordinários de risco para a saúde pública em múltiplos Estados, devido à propagação internacional de patologias, impõem a exigência de uma resposta internacional coordenada. Em um contexto de enorme desigualdade no acesso à saúde, a medicamentos, à vacinas, a insumos e à tecnologias, e no qual as restrições à mobilidade apresentam-se como medida necessária para a contenção dos agentes patogênicos, como proteger direitos e lidar com a migração internacional, outro evento também contemporâneo e que trespassa fronteiras entre países?

A partir do levantamento de dados e da contextualização histórica, tanto da migração internacional, quanto da saúde global, entendida como o impacto da interdependência global sobre os determinantes da saúde, como a transferência de riscos e as respostas nacionais, o posicionamento de organizações internacionais e os múltiplos atores em torno da saúde global (KICKBUSCH, 2002), procura-se construir um relato consistente dessa realidade. Em termos de organização da pesquisa, parte-se da leitura de  instrumentos normativos internacionais relevantes para a compreensão do tema e adota-se uma estratégia que combina a coleta de dados de diferentes fontes, como levantamentos e estudos sobre migração e saúde global, de modo a imergir nesse complexo cenário, na qual diversos atores, instituições e narrativas estão envolvidos.

Em escala internacional, a Declaração Universal de Direitos Humanos reconhece o direito de todo ser humano deixar o seu país e circular livremente dentro das fronteiras de cada Estado, sem qualquer tipo de discriminação, garantindo ao migrante o direito à proteção do Estado independentemente de sua nacionalidade. A Declaração também dispõe que todo ser humano tem direito à saúde considerando o conceito mais amplo do processo saúde-doença, mencionando outros determinantes de saúde, como acesso à seguridade social, à proteção da velhice, ao emprego e a outras formas de subsistência[3]. O Pacto Internacional dos Direitos Econômicos, Sociais e Culturais (1966) faz menção direta à saúde e seu acesso e detalha o direito à saúde, as responsabilidades dos Estados a esse respeito, incluindo a determinação de que a disponibilidade, a acessibilidade, a aceitabilidade e a qualidade são elementos essenciais e inter-relacionados do direito à saúde.[4]

Além dessas normativas, outros tratados e instrumentos jurídicos internacionais têm implicações no direito à saúde em âmbito global. A Organização Mundial da Saúde (OMS) é o principal ator da saúde no cenário internacional e define saúde como um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença ou enfermidade[5]. Em 1978, Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, promovida pela OMS e pela Unicef, foi extraída a Declaração de Alma-Ata, que foi um marco internacional sobre o tema. A Declaração de Alma-Ata organizou os princípios dos sistemas de saúde a partir de uma visão dos direitos humanos e reconheceu a relevância aos determinantes sociais da saúde, ampliando tal conceito para além da simples ausência de doença.[6]

A ampliação da concepção de saúde, como conceito social, resultou no rompimento do pensamento dicotômico sobre o processo saúde-doença, estabelecendo um gradiente multidimensional de possibilidades para se definir saúde. Assim, o indivíduo passou a ser um agente atuante e transformador no processo saúde-doença e cuidado. O reconhecimento dos determinantes sociais sobre o processo saúde-doença evidenciou como sendo essencial para a promoção e proteção da saúde, o engajamento dos diferentes atores nacionais e internacionais, almejando a redução das desigualdades entre os povos como um caminho essencial para a promoção e proteção da saúde. Anos depois, a Declaração de Astana (2018) reafirmou o conteúdo da Declaração de Alma-Ata e obrigou os 194 países signatários, incluindo o Brasil, a reconhecerem a saúde pública e a atenção primária de saúde como passo essencial para alcançar a cobertura universal de saúde.

A agenda clássica e decorrente do processo de globalização, incorpora temas como a desnutrição infantil, a saúde reprodutiva, a falta de saneamento básico, doenças crônicas não transmissíveis, alterações ambientais e climáticas causadas pela intervenção humana, erradicação da varíola e migrações. Em contextos de crise de dimensões globais, como emergências de saúde pública de relevância internacional, principalmente os serviços de saúde correm o risco de ficar sobrecarregados. Por muitas vezes, antes da agudização das demandas decorrentes das situações emergenciais, os sistemas locais de saúde já se encontram saturados ou até em colapso, favorecendo o surgimento de barreiras ao acesso de populações mais vulneráveis aos cuidados de saúde.

Desastres naturais ou ocasionados pela ação e intervenção humana, as situações de grande instabilidade política e conflito armado, as epidemias e pandemias são alguns exemplos de situações de crise humanitária que podem afetar as populações, em nível global. São situações de instabilidade que muitas vezes atingem pessoas a despeito de raça, gênero, religião, nacionalidade ou condição social. Apesar disso, é notável que em contextos de crises evidenciam-se populações mais afetadas do que outras, mesmo quando submetidas aos mesmos acontecimentos e condição de anormalidade. Isso porque a situação de vulnerabilidade não está relacionada a apenas um fator (nesse caso, o fenômeno desencadeador da crise), mas sim à interação de causas de risco e de proteção. Essas causas podem ser individuais, estruturais, familiares e comunitárias.

No caso de uma pandemia global, o acirramento das restrições à circulação de pessoas, o medo, o preconceito e a desinformação tornam mais propensa a ocorrência de episódios de intolerância e xenofobia contra indivíduos em contexto migratório, cuja capacidade para evitar, resistir, enfrentar, ou recuperar-se do dano, encontra-se limitada. Esta capacidade limitada é o resultado da interação específica de características e condições individuais e familiares, comunitárias e estruturais. Pode-se citar como alguns desses fatores a situação social, econômica, legal, as barreiras linguísticas, os deslocamentos geográficos e contextos culturais podem restringir ainda mais o acesso do migrante a uma atenção oportuna em períodos de crise (OIM, 2020). Sobretudo a população migrante, pode enfrentar dificuldades com a ocorrência de uma crise no país de acolhida, mesmo que não apresente qualquer fator de vulnerabilidade específica. Isso ocorre por diversas razões, como as exigências documentais difíceis de serem providas por migrantes, a dificuldade de compreensão de procedimentos locais, a falta de informação e o medo de buscar auxílio devido ao status migratório irregular. 

Os Estados são obrigados, pelo Regulamento Sanitário Internacional (RSI), a manterem um sistema de vigilância em saúde e agravos que possam ter propagação internacional, devendo informar à OMS eventuais casos. O RSI trata de medidas de saúde pública que dispõem sobre a chegada ou saída de viajantes, apresentando de forma geral as definições sobre o papel dos Estados na prevenção de propagação de doenças. No Regulamento também prevê-se que os Estados podem requerer, para fins de saúde pública, algumas informações sobre viajantes e objetos que adentrem ou deixem o país, com respeito aos princípios de respeito pleno à dignidade, aos direitos humanos e às liberdades fundamentais.[7]

O regulamento e as recomendações da OMS dispõem que nenhum documento de saúde será obrigatório no tráfego internacional, desde que não seja aplicado a viajantes que buscam residência permanente ou temporária, nem referentes às condições sanitárias de cargas comerciais internacionais ou mercadorias. Todavia, é possível a solicitação por parte das autoridades competentes que os viajantes preencham formulários com informações de contatos e saúde. A orientação é pela não restrição do tráfego, uma vez que pode limitar a mobilização de profissionais de saúde e auxílio entre os Estados, além da imposição de restrições desnecessárias poder levar à estigmatização da população de migrantes oriundos das regiões de transmissão, conforme associação feita no Brasil durante a pandemia do Ebola (KOSER, 2015).

A mobilidade física, outra via para o avanço econômico, logicamente, diante do fechamento de fronteiras e das orientações de quarentena, foi completamente afetada. Localmente, a virada digital permite que empresas economizem com a manutenção de seus empregados em trabalho remoto, sem necessidade de estarem concentrados nos centros urbanos, mas quem não tem possibilidade de fazer a transição digital ou flexibilidade, como na indústria de base, a sobrevivência é mais difícil. Internacionalmente, restrições à mobilidade implantadas durante a pandemia provavelmente perdurarão no após pandemia diante das tensões geopolíticas instauradas, comprometendo espaço e oportunidades para os 272 milhões (OIM, 2020) de migrantes trabalhadores no mundo e seus dependentes. Assim, espera-se que as remessas globais sejam reduzidas em mais de 14% em 2021.

Na maioria dos casos, os governos dos países de destino encontram dificuldades para identificar, de imediato, as necessidades específicas da população migrante nas situações de crise. Além disso, respostas humanitárias tradicionais precisam desenvolver ferramentas para assegurar às pessoas migrantes o acesso efetivo à ajuda. Experiências anteriores demonstram que migrantes raramente são alcançados nas fases de preparação, ajuda e recuperação dos sistemas de crise (OIM, 2020).

Segundo a legislação brasileira, a Unia~o tem compete^ncia para a decretac¸a~o de medidas de restric¸a~o de locomoc¸a~o durante a pandemia do novo coronavi´rus, no a^mbito de suas atribuic¸o~es, quando houver interesse nacional. Os Estados e munici´pios, no a^mbito de suas compete^ncias e em seu territo´rio, também podem adotar medidas de restric¸a~o a` locomoc¸a~o intermunicipal e local, durante a pandemia de coronavírus, sem a necessidade de autorizac¸a~o da Unia~o. A adoc¸a~o de medidas restritivas relativas a` locomoc¸a~o e ao transporte, por qualquer dos entes federativos, deve estar embasada em recomendac¸a~o te´cnica fundamentada de o´rga~os da vigila^ncia sanita´ria e tem de preservar o transporte de produtos e servic¸os essenciais.

É fundamental exigir fundamentação, da motivação e do embasamento das restrições à locomoção em território nacional adotadas pelo governo federal por conta da pandemia, seja para ingressar no Brasil, seja para movimentação interna. Para que, desse modo, haja proteção da saúde pública e proteção aos direitos humanos de migrantes em situação de extrema vulnerabilidade, que pertencem a grupos socialmente fragilizados e/ou buscam o país para fugir de situações extremas encontradas em seus países de origem. As limitações à locomoção devem levar em conta: variantes de preocupação do agente patológico surgidas em outros países; critérios estritamente sanitários e técnicos; normas nacionais e internacionais de direito migratório, para que não seja impedido, de maneira indevida, o ingresso de migrantes vulneráveis, como solicitantes de refúgio, pessoas que buscam tratamento de saúde negado em seu país de origem, grávidas, idosos, crianças desacompanhadas, entre outros. [8]

A crise sanitária causada pelo coronavírus criou algumas condições para novos olhares para a saúde pública e os vínculos entre sociedade e serviços públicos. As preocupações com a saúde pública devem ser ponderadas com o direito a migrar e os padrões de proteção garantidos às pessoas em situação de vulnerabilidade, como a garantia ao devido processo legal durante a deportação e o princípio da não-devolução. O acirramento das restrições à circulação de pessoas deixa evidente que o espaço para indivíduos em contexto de migração não é possível de ser garantido sem o manuseio de instrumentos jurídicos internacionais e o enfrentamento das reais causas das epidemias e emergências, diretamente vinculadas aos determinantes sociais da saúde. Para serem efetivas e inclusivas, é fundamental que as iniciativas de prevenção e combate à pandemia possam chegar a todos os grupos populacionais, incluindo a população migrante.

 


[1] Graduada em Direito pela Pontifícia Universidade Católica e Pós-graduanda em Direito Médico e Da Saúde na Escola Superior de Advocacia da Ordem dos Advogados do Brasil – OABSP.

[2] Graduada em Direito pela Pontifícia Universidade Católica e Pós-graduanda em Direito Médico e Da Saúde na Escola Superior de Advocacia da Ordem dos Advogados do Brasil – OABSP.

[3]  Todo ser humano tem direito a um padrão de vida capaz de assegurar-lhe, e a sua família, saúde e bem-estar, inclusive alimentação, vestuário, habitação, cuidados médicos e os serviços sociais indispensáveis, e direito à segurança em caso de desemprego, doença, invalidez, viuvez, velhice ou outros casos de perda dos meios de subsistência em circunstâncias fora de seu controle. (Declaração Universal dos Direitos Humanos, Art. 2, a 1). A saúde é bordada diretamente no art. 25, mas também está presente indiretamente nos arts. 22 se entendermos a saúde como um direito social do indivíduo, ela também está implícita nos art. 22 e  art. 23, como direito um social.Disponível em: <https://nacoesunidas.org/wp-content/uploads/2018/10/DUDH.pdf>

[4]  Comentário Geral no 14 do Pacto Internacional dos Direitos Econômicos, Sociais e Culturais. Disponível em: http://acnudh.org/wp-content/uploads/2011/06/Compilation-of-HR-instruments-and-general-comments-2009-PDHJTimor-Leste-portugues.pdf.

[5] Constituição da OMS em 1948

[6] Na Declaração, a saúde é descrita como “direito humano fundamental”, sendo a meta social mais importante e cuja realização requer a ação de muitos outros setores sociais e econômicos, além do setor saúde, propriamente. Disponível em: < https://sudan.iom.int/migration-health>

[7] O RSI fala em acolhimento com respeito e cortesia; levar em consideração os aspectos espirituais, socioculturais, étnicos e de gênero; e fornecer ou providenciar elementos que garantam as suas necessidades humanas básicas preservadas (alimentação, repouso, segurança, liberdade para usufruir de recursos tecnológicos e comunicação eficaz de acordo com seu idioma), em casos de viajantes postos em condição de avaliação clínica do risco à saúde pública, isolamento ou regime de quarentena. Cumpre ressaltar que o risco à saúde pública não deve fazer com que viajantes tenham suas viagens interrompidas, mas colocados em observação pelas autoridades do local e tendo de fornecer informações de suas viagens ou estado de saúde. Apenas em caso de verificação de risco iminente à saúde pública que os Estados podem exigir avaliação clínica e aplicar medidas de saúde gerais (vacinação, exames clínicos, medidas profiláticas e preventivas) para aferir o risco, caso o viajante requeira residência temporária ou permanente, e não somente trânsito pelo território. Se constatado risco à saúde da população, o Estado poderá ordenar que a obediência às medidas de segurança, objetivando a não propagação de doenças. E havendo recusa do viajante a atender as medidas de saúde requeridas pelas autoridades, o Estado poderá recusar a sua entrada no país. Importante ressaltar que o RSI está fundamentado na preservação da integridade da pessoa humana, dos direitos fundamentais, da liberdade e da dignidade e deverá minimizar qualquer tipo de angústia ou incômodo ao viajante.

[8] A vedação à entrada de pessoas vulneráveis em violação aos seus direitos humanos, reconhecidos em âmbito nacional e internacional, favoreceria deportações arbitrárias em massa, o uso de “rotas clandestinas”, que além de risco de violência física e psicológica que envolvem,  não permitem o controle imigratório e sanitário quando da chegada ao território brasileiro, e também favoreceria a negativa de solicitações de refúgio e de regularização migratória em geral, o que reconhecidamente dificulta o acesso de pessoas já em situação delicada a serviços de saúde, acolhimento, assistência social, dentre outros.

 

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