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SAÚDE MENTAL EM ÉPOCA DE PANDEMIA POR COVID-19 – PARTE I: endereçamento de ações institucionais

29/04/2020 - Fonte: ESA/OABSP

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SAÚDE MENTAL EM ÉPOCA DE PANDEMIA POR COVID-19 – PARTE I: endereçamento de ações institucionais

Raíssa Moreira Lima Mendes Musarra^[1]

Olivia de Quintana Figueiredo Pasqualeto^[2]

Renata Miranda Lima^[3]

Regina Célia Martinez^[4]

            No Brasil, a Constituição  Federal  cita o termo saúde cinquenta e três vezes (53) estando presente em vinte e três (23) artigos, tal a sua importância normativa e na vida, afinal sem saúde a vida está comprometida.

            Em conformidade com o art. 196 da Constituição Federal a saúde é  “direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

            A Organização Mundial de Saúde (OMS) define saúde como “um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não somente ausência de afecções e enfermidades”.^[5] Nesse mesmo sentido, a Organização Internacional do Trabalho, em sua Convenção nº155 (sobre saúde, segurança e meio ambiente do trabalho), indica que o termo saúde, com relação ao trabalho, “abrange não só a ausência de afecções ou de doenças, mas também os elementos físicos e mentais que afetam a saúde e estão diretamente relacionados com a segurança e a higiene no trabalho”.

            A saúde física “engloba a condição geral do corpo em relação a doenças e ao vigor físico” e a saúde social é “relacionada com a capacidade do indivíduo interagir com outros e conseguir prosperar em ambientes sociais.”^[6]

            Como definir saúde mental? No presente trabalho vamos utilizar as definições e considerações apresentadas pela Organização Mundial de Saúde, ou seja:

          1. A saúde mental é um componente essencial e essencial da saúde. A constituição da OMS declara: "A saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença ou enfermidade". Uma implicação importante dessa definição é que a saúde mental é mais do que apenas a ausência de transtornos ou deficiências mentais.

2. A saúde mental é um estado de bem-estar em que um indivíduo realiza suas próprias habilidades, pode lidar com o estresse normal da vida, pode trabalhar produtivamente e é capaz de contribuir com sua comunidade.

3. A saúde mental é fundamental para nossa capacidade coletiva e individual, pois os humanos pensam, se emocionam, interagem entre si, ganham a vida e desfrutam a vida. Nesta base, a promoção, proteção e restauração da saúde mental pode ser considerada uma preocupação vital de indivíduos, comunidades e sociedades em todo o mundo.

          Os seguintes itens foram identificados como critérios de saúde mental:

1. Atitudes positivas em relação a si próprio;
2. Crescimento, desenvolvimento e auto-realização;
3. Integração e resposta emocional;
4. Autonomia e autodeterminação;
5. Percepção apurada da realidade;
6. Domínio ambiental e competência social;^[7]

            Sendo assim, a saúde mental é mais do que a ausência de transtornos mentais e é parte integrante da saúde. A saúde mental é determinada por uma série de fatores socioeconômicos, biológicos e ambientais e existem estratégias e intervenções de saúde pública e intersetoriais com bom custo-benefício para promover, proteger e restaurar a saúde mental (WHO, 2020).

Tal a importância do tema, o dia 10 de outubro é o Dia Internacional da Saúde Mental e foi criada em 1992 pela Federação Mundial de Saúde Mental (World Federation for Mental Health) e em 2020 com certeza terá uma nova ótica após os momentos de altos e baixos com  grandes impactos face a pandemia enfrentada ou quiçá,  em enfrentamento.

A má saúde mental também está associada a rápidas mudanças sociais (caso explícito da emergência provocada pela pandemia do Coronavírus), condições estressantes de trabalho, discriminação de gênero, exclusão social, estilo de vida pouco saudável, problemas de saúde física e violações dos direitos humanos^[8].

No Brasil, a atenção em saúde mental é oferecida no Sistema Único de Saúde (SUS), através de financiamento tripartite e de ações municipalizadas e organizadas por níveis de complexidade^[9]. A chamada Política Nacional de Saúde Mental,  Lei nº 10.216 de 2001, dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental.

Com a finalidade de viabilizar cenário propício a construção de considerações quanto a harmonia da Lei aos critérios estabelecidos pela OMS, considera-se importante se ater ao que a legislação propõe como política nacional de atenção à saúde mental.

Nestes termos a legislação estabelece no artigo 2º os direitos da pessoa com transtorno mental destacando o acesso ao melhor tratamento consentâneo a época, atendimento pautado em humanidade e respeito a sua condição de ser humano, o direito a ser protegida contra abuso, o direito ao sigilo de suas informações, o direito a presença médica, acesso aos meios de comunicação, direito a informação quanto a seu tratamento, uso dos mecanismos menos invasivos e ser tratada em serviços comunitários de saúde mental^[10].[11]

A partir da legislação é possível considerar que apesar de ser um avanço à luta antimanicomial, ela é carregada de um viés pragmático e técnico. Por outro lado, verifica-se um caráter assistencialista centrada na figura do Estado, que mantém a estrutura hospitalar e ideários antigos que excluía os considerados loucos do exercício da cidadania^[12].

O exposto é depreendido na legislação ao tolher a liberdade de escolha da pessoa por meio das modalidades de internação em discordância com sua vontade, quanto a medida de saúde, bem como condiciona o seu término a vontade de terceiros e familiares. Neste sentido Renata Correa Brito assevera que:

A lei “dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental”, entretanto, nenhum artigo aborda diretamente a questão do modelo assistencial nem menciona a constituição de serviços substitutivos em detrimento ao modelo asilar. Apenas determina que a internação ocorra em estrutura que contenha equipe multidisciplinar (art. 4º § 2º) e que a pessoa seja tratada, preferencialmente em serviços comunitários de saúde mental (art. 2º- IX). Não há definição do que seja um serviço comunitário e a lei mantém a permanência do modelo hospitalocêntrico. A proteção e garantia dos direitos das pessoas portadoras de transtorno mental também está relacionada com o redirecionamento do modelo assistencial, pois questiona o modelo voltado para a internação especialística dentro do hospital psiquiátrico e promove a viabilidade de outro modelo de atenção psicossocial. Esses novos serviços se constituem de modo que o tratamento não seja sinônimo de internação, pois tal postura retira da pessoa sua autonomia, sua circulação e sua cidadania^[13].

A falta de protagonismo da pessoa que há de receber a assistência à saúde e tratamento psiquiátrico é algo marcante na Lei. Este traço decorre da ausência de participação destes personagens na formulação da lei, pois somente entraram em cena quando o projeto foi apresentado à casa legislativo. Até então, não existia a pessoa do paciente, mas tudo se fazia em nome dela e sob a justificativa de que é para o seu bem^[14]. Por todo exposto, considera-se que as determinações da OMS são dirigidas a construção de caminhos ajustados a inteira possibilidade do exercício de cidadania e por isso tem como critério a autonomia e autodeterminação. Em um contra-passo, a legislação interna dissoa dos critérios da OMS e aponta à largo caminho a ser trilhado para o alcance do Direito a saúde plena^[15].

Contudo, o objeto da lei são direitos e proteção das pessoas acometidas de transtorno mental, silente, de tudo, sobre medidas de prevenção ou ações em casos de emergências socioambientais ou mudança social, evidenciando nosso despreparo para encarar casos de isolamento social e gestão de riscos psicossociais de origem laboral ou micro e macro social.

A legislação brasileira oferece proteção à saúde do trabalhador, consagrando como direito fundamental dos trabalhadores a redução dos riscos inerentes ao trabalho, por meio de normas de saúde, higiene e segurança – conforme dispõe o artigo 7º, XXII da Constituição Federal – e considerando o meio ambiente do trabalho como parte do meio ambiente, que deve ser protegido e ecologicamente equilibrado, segundo o artigo 200, VIII e o artigo 225 da Constituição Federal.

Em âmbito infraconstitucional, a saúde do trabalhador é protegida por uma série de normas infraconstitucionais, com destaque para a Consolidação das Leis do Trabalho (CLT) e as Normas Regulamentadoras (NRs). Interessante notar que as disposições existentes sobre saúde do trabalhador parecem muito mais evidentes quando dizem respeito a aspectos ligados a sua saúde física (tais como insalubridade, por exemplo), havendo menos referências expressas à saúde mental. No entanto, ainda que não sejam tão evidentes, diversas normas impactam a saúde mental do trabalhador, a exemplo de disposições sobre limitação de jornada e concessão de intervalos, que, além de evitarem a fadiga física, também evitam a fadiga mental.

Nesse sentido, a proteção e promoção da saúde mental estão ligadas à eliminação e/ou atenuação dos riscos psicossociais, ligados    à    organização    do trabalho, a exemplo da carga   de   trabalho   excessiva, condições    insalubres e/ou perigosas, falta    de treinamento  e  orientação,  relação  abusiva  entre supervisores  e  subordinados,  falta  de  controle sobre    a    tarefa    e    ciclos    trabalho-descanso incoerentes  com  os  limites  biológicos^[16]. Tais riscos, de acordo com o glossário da NR20, correspondem à “influência na saúde mental dos trabalhadores, provocada pelas tensões da vida diária, pressão do trabalho e outros fatores adversos”. Existem evidências suficientes que a não gestão dos riscos psicossociais do trabalho podem levar a problemas para a saúde física, mental e social das/os trabalhadoras/es, a reduções dos níveis de produtividade, decorrentes de acidentes de trabalho e fenômenos como o absentismo e o presentismo, e a custos sociais significativos para as famílias e estado social^[17].

No tocante às NRs, vale destacar a preocupação com a saúde mental em diferentes momentos, ainda que não haja uma Norma Regulamentadora única e expressamente dedicada ao tema. Nesse sentido, merecem menção: a NR 7, sobre a obrigatoriedade de elaboração e implementação do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO), segundo a qual os exames médicos (admissional, periódico, retorno ao trabalho, mudança de função e demissional) compreendem avaliação clínica, abrangendo anamnese ocupacional e exame físico e mental (item 7.4.2.a); as NRs 20 (segurança e saúde no trabalho com inflamáveis e combustíveis), 33 (segurança e saúde nos trabalhos em espaços confinados) e 35 (trabalho em altura), nas quais está presente a necessidade de realização de avaliações psicossociais. Nessas condições de trabalho, estão presentes altas exigências físicas e mentais, uma vez que os trabalhadores necessitam assumir posturas inadequadas, são expostos a temperaturas extremas, a ruídos excessivos e, por vezes, a produtos tóxicos ou contaminantes. As exigências mentais se relacionam a exposição dos trabalhadores a estressores contínuos e ao risco de morte, uma vez que os acidentes nestas condições apresentam alta taxa de mortalidade^[18].

Por fim, mais ligada à concepção de riscos psicossociais, vale destacar a Norma Regulamentadora nº17 sobre ergonomia que, ao ser editada em 1990, inovou ao mencionar expressamente a necessidade da adaptação das condições de trabalho a`s características psicofisiolo´gicas dos trabalhadores^[19]. Destaca-se, nesse aspecto, o item 17.6 sobre organização do trabalho, a qual “deve ser adequada às características psicofisiológicas dos trabalhadores e à natureza do trabalho a ser executado” (item 17.6.1). Ainda que se valha da expressão “psicofisiológica”, menos relacionada aos aspectos sociais inerentes ao meio ambiente do trabalho, ao tratar sobre a organização do trabalho, NR17 dispõe sobre a necessidade se se levar em consideração as normas de produção, o modo operatórias, a exigência de tempo, a determinação do conteúdo de tempo, o ritmo de trabalho e o  conteúdo das tarefas (item 17.6.2).

Em seu anexo I, sobre o trabalho dos operadores de checkout, além de dispor sobre a adequação do ritmo de trabalho às características psicofisiológicas de cada operador, a NR1 possui item específico sobre os aspectos piscossociais do trabalho. Trata-se do item 5, segundo o qual:

5.1. Todo trabalhador envolvido com o trabalho em checkout deve portar um dispositivo de identificac¸a~o visi´vel, com nome e/ou sobrenome, escolhido(s) pelo pro´prio trabalhador.

5.2. E´ vedado obrigar o trabalhador ao uso, permanente ou tempora´rio, de vestimentas ou propagandas ou maquilagem tema´tica, que causem constrangimento ou firam sua dignidade pessoal.

Ademais, em seu item 6, o anexo I da NR 17 dispõe sobre o direito à informação e formação dos trabalhadores, mencionando que o treinamento dos trabalhadores deve conter noc¸o~es sobre prevenc¸a~o e os fatores de risco para a sau´de, decorrentes da modalidade de trabalho de operador de checkout, levando em considerac¸a~o, dentre outros,  os aspectos relacionados à organizac¸a~o do trabalho, aos aspectos psicossociais do trabalho e aos agravos a` sau´de mais encontrados entre operadores de checkout.

Em seu anexo II, sobre o trabalho em teleatendimento/telemarketing, além de outras passagens que impactam a saúde mental dos trabalhadores – como aquelas previstas no item 5.10 (compatibilizac¸a~o de metas com as condic¸o~es de trabalho e tempo oferecidas, monitoramento de desempenho, repercusso~es sobre a sau´de dos trabalhadores decorrentes de todo e qualquer sistema de avaliac¸a~o para efeito de remunerac¸a~o e vantagens de qualquer espe´cie, presso~es aumentadas de tempo em hora´rios de maior demanda e peri´odos para adaptac¸a~o ao trabalho) – merece destaque a disposição do item 5.13., a saber:

E´ vedada a utilizac¸a~o de me´todos que causem asse´dio moral, medo ou constrangimento, tais como:

a)  esti´mulo abusivo a` competic¸a~o entre trabalhadores ou grupos/equipes de trabalho;

b)  exige^ncia de que os trabalhadores usem, de forma permanente ou tempora´ria, aderec¸os, acesso´rios, fantasias e vestimentas com o objetivo de punic¸a~o, promoc¸a~o e propaganda;

c)  exposic¸a~o pu´blica das avaliac¸o~es de desempenho dos operadores.

Trata-se de disposição intimamente ligada à saúde mental dos trabalhadores desse setor, historicamente marcado pela exigência no cumprimento de metas e pela competitividade. Considerando esse contexto, o item do anexo II da NR17 dispõe que

com a finalidade de reduzir o estresse dos operadores, devem ser minimizados os conflitos e ambigu¨idades de pape´is nas tarefas a executar, estabelecendo-se claramente as diretrizes quanto a ordens e instruc¸o~es de diversos ni´veis hiera´rquicos, autonomia para resoluc¸a~o de problemas, autorizac¸a~o para transfere^ncia de chamadas e consultas necessa´rias a colegas e supervisores.

O Guia Preliminar sobre como lidar com os aspectos psicossociais e de saúde mental referentes ao surto de Covid-19, lançado em março de 2020 pelo Grupo de Referência IASC sobre Saúde Mental e Apoio Psicossocial em Emergências Humanitárias^[20]. Há a recomendação de um sistema em níveis de apoios complementares integrados às atividades de respostas ao surto. Estes níveis alinham a um espectro de saúde mental e necessidades psicossociais e são representados em uma pirâmide de intervenções variando desde incorporação de considerações sociais e culturais em serviços básicos, a fornecimento especializado para indivíduos em severas condições^[21][22].

Segundo o Guia, em qualquer epidemia é comum aos indivíduos sentirem-se estressados e preocupados. Reações comuns de pessoas afetadas (direta e indiretamente) podem incluir^[23]:

Medo de adoecer e morrer.

Evitar procurar estabelecimentos de saúde devido ao medo de ser infectado enquanto é atendido.

Medo de perder meios de subsistência, não poder trabalhar durante isolamento, e ser demitido do trabalho.

Medo de ser socialmente excluído/colocado em quarentena por ser associado a doença (ex. racismo contra pessoas que são ou vieram de áreas infectadas).

Sentir-se vulnerável ao proteger os que ama e medo de perdê-los por causa do vírus.

Medo de ser separado das pessoas que ama e de cuidadores devido ao regime de quarentena.

Recusa em cuidar de crianças desacompanhadas ou separadas, pessoas com deficiências ou idosos devido ao medo de infecção, porque os pais ou cuidadores estiveram em quarentena.

Sentimentos de desamparo, tédio, solidão e depressão devido ao isolamento.

Medo por reviver a experiência de uma epidemia anterior.

Ainda, o surto COVID-19 afeta e estressa a população de maneiras particularmente específicas:

Risco de ser infectado e infectar outros, sobretudo se o modo de transmissão do COVID-19 não estiver 100% claro.

Sintomas comuns de outros problemas (febre, por exemplo) podem ser confundidos com COVID-19 e levar ao medo de estar infectado.

Cuidadores podem sentir-se cada vez mais preocupados com suas crianças estando sozinhas em casa (devido ao fechamento de escolas) sem apoio apropriado e cuidados. O fechamento da escola pode ter um efeito diferencial nas mulheres, que prestam a maior parte do cuidado informal nas famílias, com consequentes limitações de trabalho e oportunidades econômicas.

Risco de deterioração da saúde mental e física de indivíduos vulneráveis, por exemplo, como adultos mais velhos e pessoas com deficiências, se cuidadores estiverem em quarentena, e se outras assistências e apoios não estiverem disponíveis^[24].

O constante medo, preocupação, incerteza e estresse da população durante o surto de COVID-19, pode gerar consequências a longo prazo dentro das comunidades, famílias e indivíduos em situação de vulnerabilidade:

Deterioração das redes de apoio social, dinâmicas locais e economias.

Estigmatização daqueles pacientes que sobreviveram, resultando na rejeição da comunidade.

Possíveis exaltações emocionais, sentimentos de raiva e agressão contra funcionários do governo e da linha de frente

Possíveis sentimentos de raiva e agressão contra filhos, cônjuges, parceiros e familiares (aumento da violência familiar e nas relações íntimas)

Possível desconfiança das informações fornecidas pelo governo e outras autoridades

Pessoas com problemas de saúde mental e uso de substâncias podem ter recaídas e outras consequências negativas por evitarem unidades de saúde ou estarem incapazes de acessar seus prestadores de cuidados

Alguns destes medos e reações surgem de perigos reais, mas muitas reações e comportamentos também surgem da falta de conhecimento, rumores e desinformação^[25][26]. Em um aspecto mais positivo, algumas pessoas podem ter experiências construtivas, como a satisfação de encontrar formas de lidar e resiliência. Diante de desastres, membros da comunidade geralmente demonstram altruísmo e cooperação, e pessoas podem ter grande satisfação em ajudar outras, e, durante a pandemia de COVID-19 podem incluir:

Manter contato social com pessoas que podem estar isoladas usando ligações telefônicas, mensagens de texto e internet.

Compartilhar mensagens importantes e confiáveis com pessoas da comunidade, especialmente com pessoas que não usam redes sociais.

Fornecer ajuda e apoio para pessoas que tenham sido separadas de suas famílias e cuidadores.

Compreender e endereçar considerações em saúde mental e psicossocial serão fundamentais para interromper a transmissão e prevenir o risco de repercussão a longo prazo no bem-estar da população e sua capacidade de lidar com adversidade.

Atividades Recomendadas:

Como parte do fortalecimento contínuo do sistema de saúde, todo estabelecimento de saúde deve ter pelo menos uma pessoa treinada e um sistema para identificar e prestar assistência a pessoas com condições comuns e graves de saúde mental.

Neste caso, é aconselhável a alocação de recursos de longo prazo e o desenvolvimento de uma estratégia para influenciar o financiamento, a coordenação da qualidade e iniciativas sustentáveis e de longo prazo^[27]. Qualquer estratégia deve abordar: medo, estigma, estratégias negativas de enfrentamento (por exemplo, abuso de substâncias) e as outras necessidades identificadas por meio de avaliação, e que se baseie em estratégias positivas de enfrentamento propostas pela comunidade, promovendo estreita colaboração entre comunidades e serviços de saúde, educação e assistência social^{[28] [29] [30].}

Intervenções em saúde mental devem ser realizadas juntamente com serviços de saúde (incluindo Atenção Básica à Saúde (ABS) e poderiam também ser organizadas em outras estruturas pré-existentes na comunidade, como escolas, centros comunitários, juventude e centros da terceira idade, depois do surto^{[31] [32].}

Integrar mensagens de saúde mental positivas em todas as mensagens públicas (TV, redes sociais etc.) pode promover o bem-estar da população. Uma campanha abrangente de conscientização pública deve ser mobilizada a fim de educar as comunidades, enfrentar o estigma e a discriminação e qualquer medo excessivo de contágio^[33].

As crianças não devem ser separadas de suas famílias, a menos que seja para tratamento e prevenção de infecção. Se a separação tiver que ocorrer, deve ser encontrada uma alternativa segura e confiável e com o contato regular da família, mantendo as medidas de proteção à criança. (Consulte: Padrões mínimos para proteção da criança em ações humanitárias)^[34].

Para aqueles que perderam entes, estabelecer oportunidades de viver o luto de uma maneira que não comprometam as estratégias de saúde pública para reduzir a disseminação do COVID-19, e que reflita as tradições e rituais da comunidade. 

As políticas nacionais de saúde mental devem se preocupar tanto com transtornos mentais quanto com questões mais amplas que promovam a saúde mental, sua promoção deve ser integrada nas políticas e programas governamentais e não governamentais, envolvendo, por óbvio o setor de saúde, e os setores de educação, trabalho, justiça, transporte, meio ambiente, habitação e assistência social^[35].

Um ambiente que respeite e proteja os direitos civis, políticos, socioeconômicos e culturais básicos é fundamental para a saúde mental, pois, sem a segurança e a liberdade oferecidas por esses direitos, é inviável manter um alto nível de saúde mental^[36]. Dentre os esforços para desenvolver e implementar políticas de saúde mental, é vital não apenas que sejam atendidas as necessidades de pessoas com transtornos mentais definidos, mas, também, a proteção e promoção do bem-estar mental de seus cidadãos^[37].